肝斑の治療

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2017年4月18日


肝斑は治療することが難しい

肝斑の色素沈着は徐々に進行し、消炎もまた徐々です。
太陽光を厳格に避けることに厳しく注意を払わないなら、肝斑の耐性のケースや再発はよく起こります。可視光を含む太陽光の全ての波長は、肝斑を誘発することができます。

これまでの肝斑の治療で最善とされてきたのは局所薬の組み合わせのハイドロキニンクリームと太陽光を避けること、エストロゲンに晒されないよいうことでした。(現在の新しい治療概念は最後のコメント欄に記載あり)

ケミカルピーリングやレーザー治療は、約3分の1のケースで役立ち、約3分の1のケースでそのままで、約3分の1のケースで過度の色素沈着の結果となりました。

太陽に晒されることを避けることやhigh-SPF日焼け止め(50+)の使用は肝斑の発症を防ぐことに有用です。SPF日焼け止め(50+)を妊娠中毎日使用した200人のモロッコ人女性の研究において、肝斑は3パーセント以下でした。その研究はコントロール群を含んでいませんでしたが、これは妊娠中の肝斑の確立されている発症率15から50パーセンよりもはるかに低いと言えます。

経口避妊薬の肝斑の発生における役割は、特に肝斑の家族の病歴のない女性においてかなり明確にされています。したがって、これらの薬を使用し始めた後に肝斑を発症する女性において、可能な時に将来これらの医薬品の中断と経口避妊薬を避けることが勧められます。

肝斑の治療は局所の美白剤(脱色素沈着)が一般的です。

ハイドロキノンは古典的で、単体または他の物質との組み合わせの両方で依然として通常第一選択の物質ですが、長期間の使用時の副作用に関して関心があります。ハイドロキノンは、L-チロシンをL-DOPAに代謝しメラニン合成経路における律速段階の酵素であるチロシンキナーゼを阻害する、ヒドロキシフェノリックな化合物です。加えて、細胞毒性代謝物はメラノサイトの機能と生存を阻害する原因かもしれません。ハイドロキノンはクリーム状かアルコールベースの液体として塗布されます。ハイドロキノンの濃度は2パーセントからアメリカでは処方箋なしで利用でき、標準の4パーセントやより高い濃度まで様々です。効能は直接的に濃度に関連付けられますが、副作用の起きる可能性もまた濃度とともに増加します。

全ての濃度において皮膚の刺激や二次的な炎症後の過度の色素沈着による光毒性反応、不可逆的な外来的な褐変症を引き起こします(2パーセントのハイドロキノンの長期使用においてさえ報告されています)。

気を付けるべきは不可逆的に局在して全体的に広がった白皮症を引き起こす、ハイドロキノンのモノベンジルエーテル(ベノキン)を使わないことにあります。一部の国では、8パーセント濃度の局所用クリームが一般用医薬品としてカウンターで購入できます。これらの物質は外来的な白皮症にかなりの確率で関連付けられ、使われるべきではありません。

ハイドロキノンの潜在的な発ガン性について疑問が投げかけられています。これは、この物質の肝代謝が肝代謝におけるベンゼン誘導体の産生の結果になるという観察に基づいています。ハイドロキノンの局所使用のケースにおいて、局所に適用されたハイドロキノンの代謝の大部分が血管系において代謝され腎排泄されるので、ハイドロキノンの発がん性は関心事とは思えません。この知見はフリーラジカルの代謝が急性または慢性的な腎障害を誘発しうるという関心事につながっています。しかしながら、局所におけるハイドロキノンの50年以上の使用において関連性は実証されていません。現在まで、ハイドロキノンの潜在的な毒性に関するすべての関心事は推測上考えられます。

レチノイド(トランスレチノイン酸)の局所使用は単剤治療として効果的です。

これらの物質はビタミンAの誘導体で、ケラチノサイトの入れ替わりの増加とメラノサイトの活動の減少につながります。それらはまた上皮の透過性を増加させ、補助的な治療薬の透過性も良くします。

しかしながら、レチノイドは催奇性物質として知られているので、これらの物質は注意しなければなりません。妊婦の罹患者や妊娠を考えている罹患者への全身に回るタイプのレチノイドの処方は絶対に避けなければなりません。加えて、局所レチノイドは先天性異常にかん連付けられる証拠はないけれども、妊娠中の罹患者は繕いの状況の治療の危険性と恩恵に関してカウンセリングされるべきです。局所のレチノイド治療への応答はまたハイドロキノンよりゆっくりなので、改善に6ヶ月またはより長期間必要です。

肝斑の治療のために米国食品医薬品局によって認可されている唯一の局所用の軟膏は4パーセントのハイドロキノンと0.05パーセントのトレチノイン、0.01パーセントのフルオシノロンアセトニドの三種配合クリームです。三種配合クリームと局所ハイドロキノンの効果の比較研究は、三種配合クリームは肝斑の色素沈着を減らすのにより早く、より効果的であるけど、副作用の危険性も少し増加したと提唱しています。2010年の研究によると、断続的または最大24週継続的に使用する際、三種配合クリームは安全で効果的であるそうです。

トレチノインの主な副作用は、特により効果的でより高濃度が使用される時に起こる、穏やかな皮膚の炎症です。一時的な光感受性や逆説的な過度の色素沈着もまた起こり得ます。トレチノインはケラチノサイトの入れ替わりを増加させることによって働くと信じられて、したがってメラノソームのケラチノサイトへの輸送を制限します。

アダパレンはトレチノインに取って代わるかもしれない合成レチノイドアナログです。

インド人罹患者において0.1パーセントのアダパレンの局所薬と0.05パーセントのトレチノインの効果を比較した研究があります。14週間後、肝斑の診断と評価(MASI)のスコアの減少は二つの治療間で同等でしたが、アダパレンを用いて治療したグループでは副作用が少なく、トレチノインより良い治療であると報告されています。

アゼライン酸について

20パーセント含有クリームで利用できるアゼライン酸は、4パーセントのハイドロキノンに替わって効果的であるように思え、肝斑に治療において2パーセントのハイドロキノンより優れているかもしれません。その作用機序はハイドロキノンのものと同様ですが、ハイドロキノンと違ってアゼライン酸は過剰活動しているメラノサイトにだけを標的にしているように思え、したがって通常に機能しているメラノサイトにおいて皮膚の色を薄くしないでしょう。主要な副作用は皮膚の炎症です。光毒性や光アレルギー反応は報告されていません。

肝斑の治療において研究されている他の脱色素沈着の物質は、4-ブチルレソルシノールやチオエーテルフェノール、4−イソプロピルカテコール、コウジ酸、アスコルビン酸です。ビタミン摂取と共に経口のプロアントシアニジン(フラボノイドの分類)を摂取することは優位に色素沈着を減らすかもしれないことが提案されています。現時点ではこの治療方法のメカニズムは完全にはわかっていません。この治療方法が効果的であると見なされる前にさらなる研究が必要です。しかしながら、このモードへの主たる利益はプロアントシアニジンの使用は自然治療の方法であり、局部治療で中程度か重篤な副作用を示す罹患者において安全な代替であることです。

トラネキサム酸(トランサミン)の経口投与について

肝斑の新しい治療の探索の企てとして、Wuたちは中国人罹患者にトラネキサム酸の経口投与を研究しました。トラネキサム酸錠剤は6ヶ月間1日に2回、250ミリグラムを74人の罹患者に処方しました。追跡調査し、罹患者の半数以上(54パーセント)が良い結果を示しました。この治療はある種の罹患者には効果的であるかもしれませんが、さらなる研究は必要です。他の報告もまたトラネキサム酸錠剤による治療の成功を述べています。

レーザー治療について

肝斑の治療におけるレーザーの効果は不明で、怪しいかよろしくない結果によく関連付けられます。Q-switchedルビーレーザー治療は肝斑の治療に効果をもたらさないどころか、悪化させます。YAGレーザー治療も同様の結果でした。
フラクショナルリサーフェイシングは完全な厚さの皮膚のやけどを引き起こさないレーザー治療の新しい形です。それは処置後の炎症を低下させ、理論上、脱色素沈着します。ロクシャーによる小規模な研究から、前途有望な結果が示されており、肝斑の75から100パーセントの除去に成功しました。この分野における研究はより必要とされ、現在進行中です。

何といっても日焼け止めが予防にも治療にも重要

日焼け止めはチタニウムジオキシドやジンクオキシドのような生理的な物質を含むものがケミカルなものよりも良いでしょう。チタニウムジオキシドやジンクオキシドを含む化粧品は肝斑を隠す目的と保護と防ぐ治療の目的で供給されます。
最後に、使用する治療に関係なく、太陽光を厳格に避けないと全て水の泡になってしまいます。肝斑の治療は石橋を叩いて渡る必要があるといえるでしょう。

渋谷セントラルクリニックDrコメント

ケミカルピーリングや、レーザー治療はによって早く治療しようとすると思いもよらない結果を生み出すことがあります。例えば、上皮の壊死や炎症後の過剰色素沈着、肥大した傷跡を含むたくさんの潜在的な副作用に関連付けられます。
海外では基本的にはこれらの治療は局所薬による治療が失敗に終わった後に使われる、セカンドラインの治療と考えられています。渋谷セントラルクリニックでは抗酸化サプリの内服、高い抗酸化作用とアポトーシス効果が期待できるクルクミンジェルを基本ラインにハイドロキノンとトレチノインに適宜レーザー治療、シグナルチューニング療法を用いた最先端の治療を行っています。

〈参考文献〉
http://emedicine.medscape.com/article/1068640-overview
http://www.medicinenet.com/melasma/page2.htm