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麻酔問診表
記入日：西暦 年 月 日
氏名： 年齢： 歳 性別： 男 ・ 女
身長： cm 体重 kg
当院では患者様に対して安全な麻酔管理を行なうように努力しています。その際、患者様のお身体の状態を正確に知ることが必要になります。次の事項は、個人情報保護に十分配慮させていただいた上で、麻酔科医が麻酔管理上の参考にさせていただくために使用致します。以下の質問に対して、（ある・ない）または番号を○で囲み、ある場合は詳細をご記入ください。
●今まで手術や麻酔を受けたことがありますか（ ある ・ ない ）。ある場合には時期と手術内容をお書きください。
内容：
● 手術や麻酔を受けた方で、手術の際に麻酔の影響と思われる症状（高熱、痙攣、ショック、意識障害、麻痺、 しびれ）が出たことはありますか（ ある ・ ない ）。また、次に手術や麻酔を受けるときに注意したほうがいいといわれたことはありますか（ ある ・ ない ）。
内容：
● ご家族や血縁者で神経筋肉のご病気の方、麻酔を受けて異常を指摘された方はおられますか（ いる ・ いない ）
内容：
● 手術対象となる病気の他に、以下の病気などがこれまでありましたか（ ある ・ ない ）。
高血圧、糖尿病、喘息（小児喘息：最後の発作 歳）、心疾患（狭心症など）、肺や呼吸器の病気、肝臓、腎臓などの内臓の病気、脳神経疾患（脳梗塞、脳出血など）その他（ ）
● 普段内服している薬はありますか（ ある ・ ない ）。その中に「血をサラサラにする薬」はありますか（ ある ・ ない ）
内容：
● 薬、食品などのアレルギーはありますか（ ある ・ ない ）。
内容：
● 現在次のような症状はありますか（ ある ・ ない ）。
発熱、鼻水、咳、痰、喉の痛み、頭痛、吐き気、嘔吐、腹痛、下痢、血が止まりにくい、しびれ、痛み、 手足や首・腰が曲がらない、麻痺がある、その他気になる症状（ ）
● 現在次のような息切れの症状はありますか（ ある ・ ない ）。ある場合、最も近い番号に○をつけてください。
１．平地をゆっくり歩いても息切れする ２．平地を少し早歩きすると息切れする
３．平地は大丈夫だが、階段や坂道を登ると息切れする（途中で休む） ４．安静にしていても息切れする
● 今までに以下のような症状が出たことはありますか（ ある ・ ない ）。
胸を締め付ける痛み、肩やみぞおちに走る激痛、動悸、脈の乱れ、息苦しさ、むくみ
● 入れ歯、差し歯、ぐらついている歯はありますか（ ある ・ ない ）。
● タバコを吸われていますか。（ A． 吸っている Ｂ． 昔吸っていたがやめた C． 吸ったことはない ）
A． １日（ ）本を（ ）年間吸っている。 Ｂ． （ ）年前まで吸っていた
● （女性の方のみ）現在妊娠している可能性はありますか（ ある ・ ない ）。
ありがとうございました。
渋谷セントラルクリニック
